domenica 30 novembre 2014

Enterovirus D68: uno spettro si aggira per gli Stati Uniti







Uno spettro che dovrebbe spaventare anche l' Europa.  




Qualche brivido deve essere corso lungo la schiena dei medici che si sono ritrovati al convegno annuale della Child Neurology Society, dove hanno discusso dei numerosi casi, si parlava di più di 100, di paralisi flaccida acuta (AFP) che hanno colpito i bambini in diversi stati degli USA nell’arco di poche settimane. Il pensiero è andato certamente agli anni in cui un' altra  malattia imperversava per il mondo occidentale, lasciandosi alle spalle un numero ingente di casi  con caratteristiche analoghe: parliamo della poliomielite. Facciamo un passo indietro e ripercorriamo in breve la  sua storia.


 Il virus era presente probabilmente già in epoche remote ma, prima del XX secolo, le infezioni da polio interessavano maggiormente i bambini da sei mesi a quattro anni senza gravi conseguenze. Le condizioni igienico-sanitarie scarse dell'epoca portavano ad una costante esposizione al virus, fatto che permetteva lo sviluppo di un'immunità naturale all'interno della popolazione. Nei paesi economicamente avanzati degli inizi del XX secolo furono apportati miglioramenti nei servizi igienico-sanitari, compreso lo smaltimento delle acque reflue e la disponibilità di acqua potabile per tutti. Questi cambiamenti ridussero l'esposizione al virus nella prima infanzia e, di conseguenza, calò la diffusione dell'immunità alla malattia e  aumentarono drasticamente il numero di bambini più grandi e adulti a maggior  rischio di complicazioni. La più tipica e più temuta consisteva in una paralisi acuta di uno o più arti, con un coinvolgimento a volte dei nervi cranici, dovuto ad una distruzione della materia grigia del midollo spinale e/o bulbare. Le epidemie si verificavano in prevalenza nei mesi estivo-autunali e negli anni 50 arrivavano a provocare più di 20000 casi negli USA e 8000 in Italia.

Della recente  epidemia indiziato principale è un virus strettamente imparentato  al virus della poliomielite, denominato Enterovirus-D68 (EV-D68).

A febbraio di quest’ anno in California si sono verificati 5 casi di bambini con AFP, altri si erano verificati nei mesi precedenti. Si trattava di bambini che, a breve distanza dall’ esordio di una forma infettiva non particolarmente severa, venivano colpiti da paralisi di uno o più arti, con danni del midollo spinale simili a quelli della poliomielite e con esiti prolungati. In due di questi casi è stato isolato l’ EV-D68.

Passano alcuni mesi e ad agosto, a  Kansas City,  viene descritta un' insolita epidemia di  infezioni gravi respiratorie che colpiscono in modo particolare i bambini. Su ca 300 bambini affetti, il 10-15% presentava complicazioni, come esacerbazioni di quadri di asma o manifestazioni respiratorie talmente importanti da richiedere un trattamento intensivo. Situazioni analoghe vengono riportate in Colorado, Ohio e Illinois. I medici si dicono sconcertati dalla gravità di un’ epidemia definita senza precedenti.

Il virus responsabile risulta essere proprio l’ EV-D68.



L’ enterovirus-D68 appartiene alla famiglia dei Picornavirus, genere enterovirus, di cui altri rappresentanti sono i rinovirus, gli ecovirus, coxsackievirus, responsabili di numerose infezioni a carico prevalentemente delle vie respiratorie, nella maggioranza dei casi lievi o asintomatiche, ma a volte anche di gravi forme di meningite ed encefalite.
 L’ EV-D68 è conosciuto fin dal 1962, ma fino ad anni recenti si era fatto notare poco. Solo a partire dal 2009 si sono registrate epidemie di malattie respiratorie nel Nord-America, Europa e Asia. L’ analisi filogenetica ha mostrato che emergono costantemente diverse varianti (cladi) del virus, che hanno la tendenza a diffondere rapidamente a livello mondiale (1).

Intanto, dopo i primi casi registrati ad agosto, l’ epidemia si allarga a diversi altri stati. La malattia causata da questo virus non rientra tra quelle soggette a notifica obbligatoria, per cui la CDC di Atlanta, il massimo organo di sorveglianza sanitaria, fatica all’ inizio ad avere il polso della situazione e nei primi comunicati vengono confermati solo 30 casi in Missouri e Illinois e, data la mancata presenza di segnali di un aumento degli accessi negli ospedali per sindromi acute, emette comunicati rassicuranti. 

Successivamente l’ allarme si propaga, il virus viene attivamente ricercato e  arrivano numerose conferme di infezione. A fine ottobre la CDC comunica di essere a conoscenza di 1101 casi confermati, provenienti da praticamente tutti gli stati (47) e dal distretto della Colombia. Dei ca 2000 casi indagati, il 40% risulta essere positivo, mentre 1/3 è positivo per rinovirus o altri enterovirus. A preoccupare sono i primi decessi che vengono segnalati (8 a quel momento) e l’ elevata frequenza del ricorso a terapie intensive.

Nello stesso periodo, in Colorado, si segnalano 9 casi di bambini con paralisi degli arti dopo un episodio febbrile acuto. Si tratta di pazienti con meno di 21 anni, con insorgenza improvvisa di debolezza degli arti e  immagini di lesioni confinate alla sostanza grigia del midollo spinale. In 6 di 8 pazienti testati sono stati isolati rinovirus/enterovirus nel rinofaringe, ma non nel liquor, in 4 tipizzati come EV-D68.  Casi analoghi si sono verificati in altri 31 stati. Nell’ ultimo bollettino ne risultano ufficialmente 88. Purtroppo si contano con le dita di una mano i casi che hanno avuto un decorso favorevole.


Nell’ ultimo periodo  l’ epidemia di forme respiratorie ha rallentato  e sembra vicino alla fine. Il bollettino del 20-11 riporta 1121 casi di infezioni confermate da virus EV-D68, con 12 decessi, tra cui una bimba morta nel sonno.

Diversi casi (214) si sono manifestati anche in Canada, negli stati della Colombia Britannica e dell’ Alberta dove sono stati documentati almeno 6 casi di paralisi flaccida  e un giovane uomo è deceduto.

Ma i casi non si limitano al nuovo mondo. In Francia è stato recentemente riportato un caso di paralisi flaccida in un bambino di 4 anni in precedenza sano che, dopo sintomi di tipo meningeo, ha presentato un quadro di paralisi dei 4 arti e disfagia. Le immagini di risonanza hanno mostrato lesioni delle radici ventrali dei nervi della coda equina. L’ EV–D68 è stato isolato dal rinofaringe, dai bronchi e dalle feci.



Gli esperti della CDC esprimono cautela e affermano che  l’ attribuzione della malattia alla nuova entità rimane incerta, data la non univoca identificazione dell’ agente causale e la non dimostrata correlazione tra la presenza del virus e il quadro neurologico. In effetti ci sono molte altre possibili cause di AFP, che può essere dovuta sia a malattie di tipo infettivo sia di tipo degenerativo o autoimmune (Guillain-Barré, mielite trasversa, la poliradiculoneurite, etc).

Ma ci sono anche importanti ragioni che  fanno ritenere questa non solo l’ipotesi principale, ma anche l’ unica plausibile. 
 Vediamo i motivi che portano a sostenere questa tesi:


-la concomitanza con l’ epidemia da EV-D68 che ha provocato diverse centinaia di casi severi nello stesso periodo

- la tendenza dei casi a manifestarsi non solo in maniera isolata ma anche raggruppati dal punto di vista spazio-temporale (cluster) e preceduti da sintomi quali febbre e sintomi respiratori, il che avalla l’ ipotesi di una forma infettiva

 -la positività delle ricerche virali in diversi casi anche se non in tutti. Si obietta che il virus non sia stato isolato dal liquor ma solo da altre sedi. In  passato sono documentati due episodi di AFP in cui l’ enterovirus è stato isolato dal liquor e inoltre anche il virus della polio solo raramente è stato isolato nel liquor (5,6% dei casi ha positività della ricerca nel CSF, secondo dati dell' OMS)
-la dimensione dell’ epidemia, che non ha precedenti nella storia degli USA. In precedenza solo l’ EV-71, un altro eneterovirus diffuso soprattutto in Asia, aveva causato focolai di severi quadri neurologici, compresi 5  di tipo paralitico, a Denver nel Colorado (2), nel 2003 e nel 2005, con 8 casi in ciascun anno. Solo in 5 casi è stata documentata la presenza del virus nel liquor.
Nel 1987 si era verificata un’ altra epidemia con 45 casi di EV-71, 27 dei quali con manifestazioni neurologiche, in Alaska Pennsylvania e New Jersey.

-la fine dell’ epidemia di forme respiratorie da EV-D68 ha coinciso con la fine delle forme di AFP



Ora che l’ epidemia sta volgendo al termine possiamo tirare un sospiro di sollievo e allontanare i fantasmi di una nuova polio che torni a minacciare l’ umanità con il suo pesante fardello. Può darsi che questa epidemia non si debba più ripetere o si ripresenti solo a distanza di parecchi anni, ma è un evento da non sottovalutare e da tenere monitorato attentamente nelle prossime stagioni, non solo negli Stati Uniti ma anche negli stati europei, dove invece è giunta scarsissima eco di questi avvenimenti. Proprio in questi giorni l’ ECDC ha  invitato i paesi europei ad essere vigilanti riguardo la possibile presenza anche in Europa di malattie legate all’ EV-D68. 









1)Worldwide emergence of multiple clades of enterovirus 68 

J Gen Virol. Sep 2012; 93(Pt 9): 1952–1958. doi:  10.1099/vir.0.043935-0






 2) Outbreak of Neurologic Enterovirus Type 71 Disease: A Diagnostic ChallengeClin Infect Dis. (2007) 45 (8): 950-957. doi: 10.1086/521895






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