lunedì 11 giugno 2018

Bambini morti per influenza: i conti non tornano






Nel bollettino nr. 22 di sorveglianza dell'influenza negli USA (Fluview), insieme ai resoconti sull'andamento settimanale, viene riportato il bilancio dei bambini deceduti a causa dell'influenza: 172 bambini sono morti nel corso della stagione 2017-18. E' un numero, ancora parziale perché altri si aggiungeranno nelle prossime settimane e mesi, che segna un record da quando è iniziata questa sorveglianza, con l'eccezione della stagione pandemica. Significativamente l'80% non era vaccinato. Il 40% è morto al di fuori dell'ospedale.

E’ dal 2003-04 che negli USA le morti pediatriche sono oggetto di ricerca attiva e di segnalazione obbligatoria. Nel corso di quella stagione, dominata da un ceppo particolarmente virulento del virus H3N2, denominato Fujian,il bilancio finale fu di 153 bambini morti. A causa dei numerosi decessi registrati già agli inizi di quella stagione, venne richiamato velocemente in patria Timothy Uyeki, pediatra ed esponente di punta del CDC di Atlanta. Uyeki stava prendendo parte al V congresso internazionale Options for the Control of Influenza di Okinawa




dove aveva presentato un poster in cui venivano documentati 8 casi, non correlati tra loro, di bambini sani deceduti a distanza di pochissimo tempo dal manifestarsi dei primi segni di malattia, a causa dell’influenza. E’ la prima segnalazione ufficiale di morti di questo tipo e, come mi ha raccontato lo stesso Uyeki, venne accolta con scetticismo dai partecipanti europei al congresso. Ma a tragica conferma di questo fenomeno, un terzo dei decessi avvenuti in quell’anno negli USA aveva le caratteristiche descritte dal poster di Uyeki, che possiamo definire morti fulminanti.

Le morti pediatriche negli USA variano numericamente da una stagione all’altra, da un minimo di 37 (2011-12) ad un massimo raggiunto proprio quest’anno, considerando a parte la stagione pandemica che di morti ne ha registrate 358 e, va tenuto presente, si tratta di bilanci solo parziali. Esperti del CDC stimano che almeno altrettante morti sfuggano ai sistemi di indagine impiegati, seppure molto sofisticati.

Sono state pubblicate due revisioni sulla rivista Pediatrics. La prima, relativa agli anni dal 2004 al 2013 documenta 830 morti pediatriche, età media 7 anni, 43% in assenza di fattori di rischio e il 35% in modo fulminante. Nella seconda più recente, relativa agli anni dal 2010 al 2016, le morti sono state 675, con un’età media di 6 anni, il 50% sani. In più di un terzo dei casi le morti sono state fulminanti.

La vaccinazione, se anche è vero che non sempre è in grado di salvare la vita, si dimostra efficace in un'alta proporzione di casi, secondo quanto riportato da uno studio del 2017 che dimostra come il vaccino prevenga il 51% dei decessi nei bambini ad alto rischio ed il 65% nei bambini sani.

L’Italia è una terra che deve considerarsi “fortunata”, almeno secondo le tabelle annuali dell’Istat secondo cui le morti pediatriche per influenza sono poche unità. Tralasciando il fatto che negli USA quasi il 50% dei bambini si vaccinano ogni anno e che, grazie a questo, molti eventi fatali sono prevenuti, anche basandosi sulle cifre ufficiali e facendo una semplice proporzione in base al numero di abitanti, in Italia dovremmo aspettarci da 5 a 30 decessi ogni anno. Personalmente non credo alla buona sorte e ritengo che si debba più realisticamente pensare ad una sotto-notifica sistematica. Molti casi sfuggono verosimilmente alla nostra sorveglianza e questo avviene per due ragioni. La prima è una scarsa attenzione al fenomeno: da noi l'influenza è considerata una malattia fondamentalmente banale o un problema esclusivo per gli anziani e per i malati gravi. Se talvolta una persona sana ( compreso un bambino) muore con diagnosi di influenza, ci deve sempre essere qualche patologia nascosta. La seconda fa riferimento alle due diverse modalità del decesso: una caratterizzata da un progressivo peggioramento con la frequente comparsa di complicazioni, legate spesso a sovrapposizioni di altri patogeni, un'altra che è quella che abbiamo definito morte fulminante, con un rapido deterioramento delle funzioni vitali che porta a morte in tempi molto ristretti, talvolta anche in assenza si sintomi di qualsiasi tipo (morte improvvisa). Nel primo caso sono più interessati bambini affetti da precedenti patologie che indeboliscono le difese immunitarie, nel secondo abbiamo soprattutto bambini sani probabilmente vittime di una risposta eccessiva e sregolata, forse anche a a causa di predisposizione genetica, del loro sistema immunitario, che porta ad una compromissione rapida di uno o più organi. I decessi dei primi avvengono solitamente in ospedale, dopo un ricovero della durata di più giorni durante il quale è più agevole una definizione diagnostica delle cause. Nel caso delle morti improvvise e fulminanti, che avvengono molto spesso a casa o durante il percorso in ospedale, la causa di morte può essere identificata solo al termine di un lavoro lungo e minuzioso che prevede un’attenta ispezione anatomica, un idoneo prelievo e un’adeguata conservazione dei tessuti, nonché l’utilizzo di tecnologie diagnostiche avanzate come quelle di tipo molecolare. Solo a distanza di uno-due mesi, a volte anche in tempi più lunghi, si può arrivare all’accertamento della causa di morte, che comunque non sempre sarà possibile determinare. Per arrivare a questo traguardo è fondamentale che ci sia una consapevolezza dell’esistenza di questi quadri che orienti nel modo giusto la ricerca da parte dei medici legali. Purtroppo in Italia questa consapevolezza manca e molti di questi casi non vengono neppure indagati o lo sono in modo inadeguato.

Non deve pertanto meravigliare se le morti fulminanti accertate di bambini italiani negli ultimi 10 anni si contano sulle dita di una mano, due nel primo anno della pandemia e altre 4 negli anni successivi, soprattutto a causa del virus H1N1. In realtà, le cronache dei giornali documentano numerosi casi che avvengono ogni anno in concomitanza con l'epidemia influenzale e con caratteristiche che possiamo definire suggestive. Quasi mai viene identificata la causa, lasciando in preda ad un totale smarrimento le famiglie, che sono spesso spinte a cercare responsabilità là dove non ci sono. In questi anni ho raccolto la testimonianza di molti colleghi che sono stati ingiustamente accusati di non aver riconosciuto la gravità o di non aver trattato adeguatamente tali situazioni.

Nel 2012 è stato pubblicato un mio articolo sulla rivista JPHRS, in cui documento come molte morti con le caratteristiche  delle morti fulminanti e improvvise si siano verificate in Italia nel corso della stagione 2010-11, contraddistinta da una seconda ondata del virus pandemico, il triplo rispetto alla stagione successiva che ha visto il ritorno del virus H3N2. La mia intenzione non era quella di dimostrare l'esistenza delle morti fulminanti anche nel nostro paese, ma di sollevare la questione con la speranza che potesse nascerne un dibattito. Così non è stato...

La stagione appena trascora è stata una delle più dure degli ultimi 20 anni, con 8500000 casi di malattia influenzale, quasi 764 persone ricoverate in terapia intensiva e 173 morte, tra questi anche 11 bambini, due in modo fulminate. Lascia ben sperare che si inizino a riconoscere questi quadri, ma molta strada è ancora da percorrere se consideriamo che nel corso della stagione almeno altri 23 bambini sono morti in modo improvviso e fulminante, senza che sia stata fatta nessuna chiarezza sulle cause.










sabato 11 novembre 2017

Vaccinazione antinfluenzale: solo l’unione rende possibile la vittoria



Articolo scritto per IoVaccino con il contributo di Stefano Zona





La vaccinazione non è solo un atto di protezione ma anche di responsabilità, in quanto permette anche a chi non è vaccinato di beneficiare della protezione offerta da chi intorno a lui è vaccinato. È quella che viene chiamata herd immunity o immunità di gruppo. Molti dissenzienti non credono a questa importante funzione, per ragioni di pregiudizio ideologico ma anche di insensibilità nei confronti dei temi di solidarietà sociale.
 Un argomento che potrebbe servire a smuovere le loro coscienze è rappresentato dal rischio che corrono i familiari dei soggetti non vaccinati. Ho avuto esperienza diretta di un caso di pertosse di un bambino di 4 anni che si è trasmessa al fratello di 4 mesi, ricoverato per crisi di apnea, entrambi non vaccinati per scelta esplicita dei genitori.
Questo aspetto è particolarmente significativo nel caso dell’influenza e viene ben evidenziato dallo studio di Pia Hardelid dell’University College di Londra (1) [lo studio è stato finanziato dal NHS, il servizio sanitario nazionale inglese, i dati provengono da diversi database amministrativi della Scozia]. In una coorte di 424.048 bambini nati tra il 2007 ed il 2015 ci sono state 1.115 ospedalizzazioni di bambini di meno di 2 anni per influenza, in grande maggioranza (85,1%) nati a termine e senza problemi di salute.
I risultati sembrano scontati, ma solo in parte: innanzitutto, i bambini al di sotto dei 6 mesi nati a ridosso della stagione invernale, hanno 3-4 volte più rischio di una ospedalizzazione rispetti ai bambini nati a fine inverno e in primavera; i bambini che hanno avuto problemi di salute o nati pretermine sono più a rischio di quelli nati sani e senza problemi dopo il parto (di nuovo, nulla di strano).
Ma poi arriva un dato interessante: i bambini sotto i 6 mesi che hanno uno o più fratelli/sorelle maggiori, sono molto più a rischio di ospedalizzazione rispetto ai figli unici. Ed è interessante anche perché questo risultato è stato confermato nel gruppo 6-24 mesi.
Il principale fattore di rischio quindi, in particolare per quelli con meno di 6 mesi, è risultato l’appartenere a nuclei familiari con fratelli di età maggiore. È una chiara dimostrazione dell’importanza di vaccinare i bambini più grandicelli così da proteggere anche gli abitanti di casa più piccini.
Possiamo quindi sfruttare l’“effetto famiglia” per proteggere i neonati all’interno di un nucleo familiare con più di un bambino (visto che circa la metà del rischio è infatti rappresentata dai fratelli/sorelle maggiori).
Gli autori dello studio concludono: “Vaccination of children who are eligible for influenza vaccination under a universal programme (children aged ≥2 years in the UK) who have a sibling aged <2 years during the influenza season should be strongly encouraged to be vaccinated in order to prevent influenza-associated hospital admissions among young children”.
Ma vaccinare i bambini contro l’influenza può essere un’arma importante per la protezione anche di altre categorie di soggetti deboli in ambito familiare, mi riferisco ai nonni e ai portatori di patologie a maggior rischio di complicazioni.
Purtroppo in Italia l’influenza viene percepita come un problema che interessa quasi esclusivamente le categorie più vulnerabili, nonostante la ricerca degli ultimi anni abbia messo in luce le importanti ricadute sull’intera collettività, con un impatto rilevante non solo sotto il profilo sanitario ma anche sociale ed economico. I bambini rappresentano un elemento chiave nella diffusione della malattia, in quanto si ammalano con percentuali elevate (fino al 30%), diffondono il virus in misura maggiore e per tempi più prolungati rispetto agli adulti, sono a stretto contatto tra di loro e osservano meno le regole igieniche.
Il messaggio che si può trarre dai vari studi citati va oltre la vaccinazione contro l’influenza: per proteggere tutti i componenti della famiglia, soprattutto i neonati, dalle malattie che si trasmettono per via aerea e tramite la saliva è necessario vaccinare i bambini.
Alcuni gruppi di ricerca dimostrano l’efficacia dell’effetto famiglia, con metodi matematici: emerge infatti quanto è importante e cost-effective vaccinare i bambini per ridurre il rischio di influenza anche negli anziani. (2)
I bambini non hanno solo un ruolo di “untori” nei confronti delle altre classi sociali, perché sono loro stessi vittime di complicazioni e perfino di morte, soprattutto i più piccoli, in percentuali non irrilevanti.
I tassi di ospedalizzazione dei bambini sotto i 5 anni sono elevati quanto quelli degli adulti di età 50-65 anni e sotto i 2 anni si raggiungono valori non molto inferiori e, sotto i 6 mesi, anche sovrapponibili rispetto agli anziani. (3)
Diverse possono essere le complicazioni, dalle comuni otiti e sinusiti alle temibili polmoniti primarie o con sovrapposizione batterica. Non sono infrequenti le segnalazioni di miocarditi, encefaliti e sepsi.
Le morti per influenza in ambito pediatrico sono un evento fortunatamente raro, ma caratterizzato da un impatto devastante sulle famiglie e sull’ambiente sociale di riferimento. Deve far riflettere che un esito così drammatico può essere evitato con un vaccino del costo di pochi euro. Negli USA esiste ormai da più di 10 anni un programma di sorveglianza attivo che rende le morti di bambini per influenza soggette a notifica obbligatoria e sottopone ad un protocollo di indagini approfondite i casi a cui non è stato possibile fare la diagnosi prima della morte. Il programma è partito nel 2003, dopo una stagione che è stata segnata da 153 decessi con diagnosi confermata (0,88 x 100.000), nella metà dei casi erano bambini precedentemente sani. Tra il 2004 ed il 2012 si sono verificati 830 casi fatali, il 43% erano bambini sani. (4)
L’impatto dell’influenza nei bambini va al di là della malattia clinica, comprende anche i costi socioeconomici correlati, come quelli dovuti ai farmaci, alle visite ambulatoriali, alle ospedalizzazioni nonché costi indiretti come assenze da scuola e perdita di giornate lavorative da parte dei familiari, sia per le necessità di assistenza al minore sia per malattie secondarie degli stessi familiari. In uno studio finlandese il costo complessivo dell’influenza nei bambini da 6 mesi a 13 anni, con un tasso medio di attacco del 16%, è risultato pari a 39 milioni di €, senza considerare i bambini con meno di 6 mesi. Più di due terzi di questo costo dipende dalle perdite lavorative dei familiari. (5)
I programmi di vaccinazione tradizionali messi in atto dalla maggior parte delle nazioni stanno segnando il passo e in certi paesi, come in Italia, registrano significativi arretramenti rispetto agli obiettivi. Alcune nazioni più avanzate hanno capito che l’influenza, alla pari di altre malattie per le quali si sono raggiunti traguardi importanti, si combatte efficacemente solo con un coinvolgimento dell’intero corpo sociale. Un elemento basilare è la vaccinazione dei bambini dai 6 mesi in su, con il duplice scopo di ridurre l’impatto dell’influenza su questa classe di età e di contenere la diffusione del virus che ha nei bambini il serbatoio principale. Negli USA già da diversi anni viene proposta la vaccinazione estesa all’intera popolazione, indipendentemente dall’appartenenza alle categorie a rischio per le quali rimane comunque un’indicazione forte. In Europa la situazione è a macchia di leopardo, con la maggioranza dei paesi che si attengono alle classiche raccomandazioni, mentre Austria, Slovacchia e Sassonia offrono una vaccinazione estesa a tutti i bambini e Finlandia, Romania, Estonia e Slovenia ai più piccoli. L’Inghilterra ha dato il via nella stagione 2013-14 ad un ambizioso programma che si ripropone nel giro di pochi anni di estendere la vaccinazione con il LAIV (vaccino vivo nasale) a tutti i bambini sani di età 2-16 anni. (6)
Si è iniziato nel 2013 con la vaccinazione dei bambini di 2 e 3 anni e, in alcune aree pilota, di tutti i bambini di età 2-10. Nella stagione successiva l’offerta è stata estesa a tutti i bambini fino a 4 anni e, per le aree pilota, fino a 13 anni. Nella attuale stagione l’offerta viene allargata ai bambini del primo e secondo anno della scuola elementare. La percentuale di soggetti vaccinati è stata superiore al 50% e, per quanto riguarda le aree pilota, su tutta una serie di parametri (incidenza di ILI, tamponi positivi, accessi al pronto soccorso, ospedalizzazioni) si è ottenuto un miglioramento sensibile sia nei soggetti vaccinati che in quelli non vaccinati sia nel primo (7) che nel secondo (8) anno (nonostante la presenza in quest’ultimo di ceppi driftati dei virus H3N2).
Smettiamola di considerare l’influenza un problema solo di alcuni “ghetti” sociali (gli appartenenti alle categorie a rischio) e non, come dovrebbe essere, una questione che investe l’intera collettività. Con la rosolia in passato e, recentemente, con l’HPV, si è capito che a considerare unico target le donne, che sono quelle che oggettivamente rischiano di più, non si ottengono risultati soddisfacenti. Il motivo non è solo che i maschi rappresentano un serbatoio del virus ma anche che il successo di una campagna è dato dal fatto di coinvolgere l’intera popolazione e non solo una sua componente. Una delle strategie comunicative più persuasive nel campo delle vaccinazioni (a parte le frange ideologicamente schierate contro) è proprio il richiamo alla solidarietà dei più forti (quelli che rischiano meno) nei confronti dei più deboli (quelli che rischiano di più), in cui la “condivisione” porta un beneficio all’intero corpo sociale. Fintanto che l’influenza viene percepita come un problema di “altri”, ci sarà sempre qualcuno più fragile di noi o che rischia di più e non ci si deve meravigliare del fallimento delle attuali campagne. È ora di far capire che l’influenza è un problema di “tutti” e che “tutti” sono chiamati a fare la loro parte per ridurre gli ingenti costi in termini di vite umane e di spese sanitarie e sociali che gravano sull’ intera collettività.
Uno studio recente ci illustra i benefici immediati di una proposta allargata: in Inghilterra, con l’attuale programma di vaccinazione esteso a tutti i bambini, si è ottenuto un aumento del 50% (dal 40 al 60%) dei bambini a rischio che si sono vaccinati. (9)
È proprio il caso di dire: solo uniti si vince.

Dottor Stefano Prandoni, pediatra di famiglia di Valdagno e amministratore del gruppo Facebook L’influenza questa sconosciuta.
Dottor Stefano Zona, specialista in malattie infettive presso il Policlinico di Modena.


Bibliografia:
(1) Hardelid P. Verfuerden M. Risk factors for admission to hospital with laboratory-confirmed influenza in young children: birth cohort study European Respiratory Journal 2017 50: 1700489; DOI: 10.1183/13993003.00489-2017. http://erj.ersjournals.com/content/50/3/1700489
(2) Dorratoltaj N, Marathe A, Lewis BL, Swarup S, Eubank SG, Abbas KM. Epidemiological and economic impact of pandemic influenza in Chicago: Priorities for vaccine interventions. PLoS Comput Biol. Public Library of Science; 2017 Jun;13(6):e1005521.
(3) Poehling e al The underrecognized burde of influenza un young chidren NEJM 2006 Jul 6;355(1):31-40. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa054869#t=article
(4) Wong K.K., et al. Pediatrics:Influenza-Associated Pediatric Deaths in the United States, 2004–2012. Pediatrics 2013 doi: 10.1542/peds.2013-1493. http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/early/2013/10/23/peds.2013-1493.full.pdf
(5) Salo e al. Cost-effectiveness of influenza vaccination of healthy children Vaccine 2006 Jun 5;24(23):4934-41. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2006.03.057.
(6) Department of Health (DoH). Joint Committee on Vaccination and Immunisation. Minute of the meeting held on Friday 13 April 2012. London: DoH. [Accessed 5 Jun 2014]. http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20130402145952/http://media.dh.gov.uk/network/261/files/2012/05/jcvi-minutes-13-april-2012-meeting.pdf
(7) Pebody RG e al Uptake and impact of a new live attenuated influenza vaccine programme in England: early results of a pilot in primary school-age children, 2013/14 influenza season Eurosurv. 2014 Jun 5;19(22). pii: 20823. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20823
(8) Pebody RG e al Uptake and impact of vaccinating school age children against influenza during a season with circulation of drifted influenza A and B strains, England, 2014/15 Eurosurveillance, Volume 20, Issue 39. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=21256
(9) Rajaran e al. Uptake of childhood influenza vaccine from 20122013 to 20142015 in the UK and the implications for highrisk children: a retrospective observationalBMJ open 2016;6:e010625. http://bmjopen.bmj.com/content/6/8/e010625.full

sabato 17 giugno 2017

Vaccini - Degli Obblighi, delle Pene e dei Misfatti



Tutto è cominciato con una petizione promossa da una mamma volenterosa con la quale si richiedeva l’ esclusione dei bambini non vaccinati dalle scuole. In poco tempo ha raccolto più di 35000 firme.  La regione Emilia Romagna, dove la mamma risiedeva, è stata la prima a varare delle norme restrittive, seguita poi da altre in ordine sparso. Lo stato, raccogliendo anche varie istanze provenienti dal mondo scientifico ed incassato il parere favorevole dei tecnici del ministero, ha deciso di varare una legge nazionale facendola precedere da un decreto d’ urgenza. Il provvedimento ha il merito di uniformare la legislazione in materia in tutte le regioni e di togliere, anche se non del tutto, la distinzione tra vaccini di serie A ( i 4 obbligatori) e di serie B ( tutti gli altri), ma ha creato diversi malumori non solo tra gli oppositori storici ma anche da parte di diversi esponenti dell’ area scientifica e culturale, come pure in ampi settori della società civile.  Risultano poco comprensibili i motivi per cui si sia fatto ricorso ad una decretazione d’ urgenza ed i criteri che sono stati adottati per stabilire quali vaccini includere e quali no.  Molti commentatori, non sospettabili di simpatie antivaccinali, hanno avanzato dubbi sull’ opportunità di varare una legge così drastica, in un momento in cui non esiste una minaccia tangibile per l’ intera collettività, con l’ unica parziale eccezione del morbillo. Negli ultimi anni si sono accumulati molti suscettibili per questa patologia, in altri paesi  ben controllata e che da noi continua a rappresentare un problema ponendo rischi importanti data l’ elevata infettività e le numerose complicanze. L’ epidemia del 2002 in Campania e regioni limitrofe, con 100000 casi, centinaia di ricoveri, decine di encefaliti e  8 morti rappresenta un precedente da non dimenticare. Una situazione analoga si sta verificando in questi mesi in Romania.  Per altre malattie il rischio appare al momento modesto, anche se è opportuno non abbassare la guardia e mantenersi costantemente vigili.  Non è chiaro perché siano stati esclusi vaccini importanti come il pneumococco, il rotavirus e l’ HPV, pur previsti dai nuovi LEA. Nessuna considerazione viene data  all’ influenza, questa si responsabile di un' emergenza che si ripete ogni anno e che nelle ultime stagioni, complice probabilmente un' invecchiamento della popolazione, ha comportato picchi di 15-25000 morti in eccesso. Mi riferisco in particolare alle stagioni 2011-12, 2014-15 e 2016-17.
Molti sono scettici riguardo a queste cifre ma si devono ricredere analizzando i dati dell’ ultima stagione. E’ impressionante vedere come le curve delle ILI e della mortalità
si sovrappongano, ambedue in anticipo rispetto agli anni precedenti e come il picco della mortalità segua di 2 settimane il picco delle ILI.  Ma da noi, si sa, l’ influenza è un problema solo per le componenti più svantaggiate della popolazione.
L’ impressione è che si sia presa una decisione non sufficientemente ponderata e dettata da eventi estranei alle logiche che dovrebbero guidare disposizioni che entrano  nella sfera delle coscienze e delle autonomie individuali e che possono essere causa di spaccature insanabili nell’ ambito sociale. Veramente non esistevano altre soluzioni? Ci si è interrogati fino in fondo su quali siano le ragioni vere di questo scetticismo così pervasivo e sugli strumenti più adatti per combatterlo?
Per quanto riguarda il primo aspetto, io credo che ci potevano essere delle soluzioni alternative, probabilmente altrettanto efficaci e certamente maggiormente proporzionate ai pericoli reali. Il rischio per la collettività è più potenziale che attuale e di questo si dovrebbe tener conto. Anziché adottare misure che vengono percepite come umilianti e lesive di diritti fondamentali, si potrebbe obbligare i genitori dissenzienti ad assumersi la responsabilità per danni diretti ed indiretti che dovessero derivare ad altri a seguito di una malattia trasmessa dai figli non vaccinati, esonerando lo stato da queste spese. Di più, si potrebbe pensare di far sottoscrivere un' assicurazione obbligatoria che copra gli stessi danni per ogni anno di frequenza della scuola dell’ infanzia e dell’ obbligo. E’ sempre un esborso di denaro, ma la norma sarebbe più giustificata e comprensibile e ciò la renderebbe più accettabile, se non dagli antivaccinatori ad oltranza, dalle frange dei dubbiosi. E' su questi che bisogna maggiormente puntare per far risalire i livelli di copertura. Se non funzionasse e se si verificassero situazioni critiche si può sempre fare ricorso alle misure più severe.
Vediamo adesso di capire come si è arrivati a questo punto. Il calo delle vaccinazioni viene fatto risalire al 2013,
in quanto a partire da quella data le curve hanno fatto segnare una flessione importante. Se guardiamo l’ andamento precedente, ad esempio per il morbillo, vediamo che la curva mostra un’ ascesa costante dal 2000 al 2007 e poi una sostanziale tenuta fino al 2012, dopo di che inizia il brusco declino. Se teniamo conto che le curve fanno riferimento alla situazione a 24 mesi di vita del bambino, il momento della caduta va retrodatato al 2011.  Sono quindi bambini nati nel 2011, concepiti nel 2010.  Cosa è successo in quegli anni nella testa dei loro genitori da minare così fortemente la fiducia nell’ importante strumento di prevenzione e da far perdere di credibilità alle nostre istituzioni?  Le associazioni dei contrari alle vaccinazioni usano un  armamentario ormai ben collaudato di argomenti per demonizzare i vaccini: sono tossici, ti fanno ammalare e servono solo a far arricchire qualcuno. Queste tesi dal 2010 in poi hanno però cominciato a fare più presa nell’ opinione pubblica, nella società, in diversi ambiti del mondo politico, nella magistratura e perfino tra gli operatori sanitari. Una conseguenza di questo clima si può ravvisare nelle sentenze della magistratura che, con il concorso di periti ugualmente condizionati, hanno portato a più riprese a riconoscere il nesso causale tra i vaccini e le malattie più improbabili, incrementando i dubbi nella popolazione.
Ci aiuta a capire quanto è successo un’ altra importante vaccinazione, quella per l’ influenza. E’ significativo che, così come è avvenuto per il morbillo e per le altre malattie,  ad una fase di progressiva crescita e ad una di mantenimento abbia fatto seguito, a partire dal 2010,
un repentino crollo che ha portato a perdere ca 16 punti in percentuale, con una ripresina solo negli ultimi 2 anni. Un crollo che non ha uguali negli altri paesi europei, con l’ eccezione della Francia. A questo punto le nebbie dovrebbero cominciare a diradarsi e dovrebbero emergere abbastanza nitidamente quelli che sono gli antefatti, ovvero gli avvenimenti che hanno portato alla situazione attuale.
La stagione 2009-10 è stata teatro di uno scontro senza precedenti sulla vaccinazione e tale da far impallidire anche quello a cui stiamo assistendo in questi giorni. In quel periodo non si parlava di obbligo, ma è stata varata una campagna di vaccinazione eccezionale determinata da circostanze che “obbligavano” ad interventi d’ urgenza per fronteggiare una minaccia molto più concreta e tangibile rispetto a quelle attuali. Ma anziché ad una mobilitazione responsabile della popolazione si è assistito ad uno sbandamento collettivo e ad una rivolta che ha riguardato non solo le frange estremiste ma, incredibilmente, ampi  settori della società, della cultura e della scienza. La più ambiziosa campagna di vaccinazione del dopoguerra è finita sotto la gogna mediatica per opera degli stessi che avrebbero dovuto promuoverla.
Ricordiamo brevemente i contorni di quella vicenda. Da una parte l’ annuncio della pandemia con grandi squilli di tromba e con un crescendo di proclami da parte di esponenti dell’ OMS che usufruivano di un’ insperata popolarità, dopo anni di inviti alla cautela e alla preparazione caduti in gran parte nel vuoto, per minacce che non sembravano mai concretizzarsi. Dall’ altra la popolazione mondiale che ha vissuto con trepidazione quello che sembrava l’ inizio di uno scenario catastrofico e che riportava alla mente gli avvenimenti tragici delle passate pandemie. In mezzo i governi nazionali che si sono affannosamente precipitati a tirare fuori da cassetti polverosi i piani pandemici e a dare le prime direttive, tra le quali spiccava l’ acquisto di ingenti dosi di vaccino. In Italia gli accordi con la multinazionale Novartis sono stati stipulati dall’ allora sottoministro Fazio e si è pensato, chissà perché, di secretarli. E’  stato questo il primo di tutta una serie di errori. Intanto i segni tangibili della catastrofe tardavano a materializzarsi, non si vedevano le cataste di morti sui bordi delle strade e pian piano ha cominciato a serpeggiare il dubbio, complice anche un vuoto di conoscenze su aspetti fondamentali dell’ epidemiologia e della storia della malattia. Dai malumori e dalle critiche alle accuse di brogli e di complotti il passo è stato breve e, grazie alla risonanza dei social media, le polemiche sono divampate finendo per condizionare pesantemente tutti gli avvenimenti successivi. E’ stata la prima pandemia dell’era digitale  e del web e ci si è resi conto di quanto le cattive informazioni viaggino veloci e come siano difficilmente contrastabili da una scienza che rimane aggrappata a strumenti di comunicazione obsoleti.
Diciamo subito che non si è trattato di una farsa, come ancora oggi molti sostengono, ma di una vera pandemia. Se fosse stata anche solo di poco più severa le nostre gracili difese sarebbero state spazzate via e adesso saremmo qui a lamentare un ben altro bilancio. Di questo non c’è tuttora consapevolezza. Per chi desidera approfondire l’ argomento consiglio la lettura dei miei articoli  qui, qui , qui e qui.
 Adesso mi interessa mettere sotto la lente quella che è  stata la risposta dei nostri organi istituzionali. 




 Un silenzio quasi irreale. Ricordo l’ estate del 2009, un periodo in cui l’ epidemia interessava prevalentemente i paesi dell’ altro emisfero e che si sarebbe dovuto sfruttare per lavorare sulla preparazione e sull’ informazione e che  invece è trascorso inutilmente, con pochi comunicati ufficiali che facevano da contrappunto alle voci dilaganti di fantomatiche cospirazioni a danno dell’ umanità. Al centro del maggior numero di polemiche i vaccini “sperimentali” che si era deliberato di proporre ad un numero molto elevato di soggetti ( ca 23 milioni). In effetti, contrariamente a quanto deciso negli USA, in Europa si è puntato sui vaccini adiuvati con il famigerato squalene, nome sinistro che ben si prestava a costruirci intorno le leggende più inverosimili. E’ stato questo il secondo errore, il fatto di non prevedere la reazione della gente di fronte a proposte calate dall’ alto senza un minimo di preparazione.
A settembre si registrano i primi casi gravi e mortali e tra la gente torna a serpeggiare l’  inquietudine. Con grande ritardo, il governo si decide a varare una campagna che avrebbe dovuto dare le informazioni di cui c’ era grande bisogno, ma sciaguratamente risponde solo all’ esigenza di tranquillizzare la popolazione.  Come testimonial viene scelta una figura carismatica e di grande prestigio: Topo Gigio.
Nel manifesto, con l’ immagine della popolare icona nazional-popolare, vengono illustrate le misure d’ adottare per affrontare l’ “emergenza”: 5 suggerimenti piuttosto scontati sui comportamenti da tenere senza che ci sia il minimo cenno alla vaccinazione. Già il titolo è indicativo di quello che è l’ orientamento, con lo slogan già ascoltato in precedenza che recita: “L’ influenza A è una normale influenza”. Chi si chiedeva perché i soggetti sani erano chiamati a vaccinarsi, si sentiva rispondere che era solo perché si temeva un gran numero di malati … Nelle statistiche riportate da altre parti del mondo emergeva chiaramente che una percentuale non irrisoria di  casi mortali, tra il 20 ed il 40%, riguardava persone sane di giovane età, molti di più tra quelli in condizioni critiche. I casi italiani erano invece invariabilmente persone affette da gravissime patologie … praticamente già morte … il virus si trovava a passar di lì per caso.  Agli antivaccinatori si è offerta una sponda insperata per  denunciare i milioni di euro spesi per vaccini non solo inutili ma equiparati ad una vera e propria arma di sterminio. Gli accordi secretati, le connivenze con Big Pharma ( la moglie del ministro Sacconi presidente di Farmindustria!) erano argomenti che venivano usati allora ( e lo sono anche oggi) per dimostrare i loro teoremi, che cominciavano a fare breccia nelle menti degli italiani. 
A fine ottobre la curva epidemica si impenna e con essa aumenta il numero di casi gravi e fatali. La gente torna ad interrogarsi sul significato di tali numeri. La risposta, data dal ministro Fazio in persona e ripresa dalle principali agenzie di stampa, è che i numeri dimostrano che l’ influenza A è più leggera delle influenze stagionali. Non importa che il ministro abbia fatto ( consapevolmente?) confusione tra morti ufficiali e morti stimate, il messaggio è stato dirompente. A questo punto non solo i soggetti sani ma anche quelli a rischio si domandano a che pro vaccinarsi, mentre  nel web ( e oramai anche nei dialoghi della gente di strada) soffiano sempre più impetuosi i venti della rivolta e dell’ invito alla disobbedienza. E qui succede l’ incredibile. Alle voci denigratorie dei tradizionali gruppi antagonisti  si uniscono, prima timidamente e poi con sempre maggior ardire, le dichiarazioni polemiche di molti esponenti del mondo politico, culturale e finanche scientifico. I toni possono essere diversi, ma i contenuti sono i medesimi, con le stesse accuse di falsa pandemia, di bufala studiata per arricchire Big Pharma e, in particolare, di pericolosità dei vaccini.  Molti uomini di scienza hanno condiviso queste tesi ( compresi quelli che oggi si stracciano le vesti per il calo delle vaccinazioni) e hanno contribuito, insieme all’ atteggiamento reticente delle nostre istituzioni, al risultato catastrofico della campagna di vaccinazione e all’ enorme danno di immagine che, negli anni a venire, si sarebbe ripercosso sulle importanti strategie di promozione della salute. Ricordo pazienti disorientati, affetti da patologie croniche, a cui lo specialista di turno sconsigliava vivamente la vaccinazione. Molti sono morti o sono stati costretti a ricoveri prolungati attaccati alle macchine salvavita, sia nel 2009 che negli anni successivi, falsamente rassicurati dalle informazioni ricevute. Ancora oggi molti specialisti ( reumatologi, ginecologi…) sconsigliano la vaccinazione influenzale ai loro pazienti. Ma non c’ è da meravigliarsi: tanti, troppi medici, per non contare tecnici ed infermieri, non si vaccinano per primi ( non solo per l’ influenza)  dichiarando di temere più il vaccino della malattia. 
Alla luce di questi avvenimenti, possiamo dare la colpa a tanti genitori se dietro al volto sorridente dei medici vaccinatori vedono le ombre terribili di Big Pharma e dei suoi lunghi tentacoli protesi verso i vertici e gli apparati della sanità in Italia?
E’  giusto adottare strumenti che vengono interpretati come una ingiusta persecuzione da parte delle famiglie e che fanno diventare i loro figli  due volte vittime, sia di genitori che mettono a repentaglio la loro salute sia di una società che li discrimina?
Siamo in un clima di scontro sociale che si sta facendo sempre più rovente, con norme percepite come liberticide, con  teste che vengono fatte rotolare in rapida successione creando dei novelli martiri, con la scienza usata come una clava. Un problema quale il calo delle vaccinazioni di questi ultimi anni, che avrebbe richiesto serie riflessioni e la messa a punto di calibrate contromisure, è finito per diventare l’ occasione per la madre di tutte le battaglie  in cui l’ obiettivo non è più l’ affermazione della verità ma l' annientamento dell’ avversario.  E’ questo che si vuole?
Cerchiamo piuttosto di fare ammenda degli errori compiuti e di ripartire dal dialogo e dalla persuasione dei dubbiosi. Per tenere a bada gli irriducibili è sufficiente una buona dose di ilarità.

domenica 29 novembre 2015

Influenza e mortalità







L’ influenza è una parola che è entrata nel gergo comune come sinonimo di una malattia che non comporta rischi particolari se non per soggetti deboli o defedati. Non è raro leggere notizie su persone decedute per quella che “sembrava una banale influenza”, perché di tutto si può morire ma non di influenza e, se proprio accade, ci deve essere qualche altra spiegazione. Ci vengono tramandate storie di grandi tragedie del passato, con i centinaia di  migliaia o milioni di vittime provocate dalle grandi pandemie del passato ma sembrano eventi remoti, più legati all’ arretratezza della società e della medicina dell’ epoca che alla reale pericolosità del virus. Un esempio lampante per molti è anche l' andamento dell’ ultima pandemia, in cui le paure erano evocate al solo scopo di ingigantire i rischi e gonfiare gli introiti delle case farmaceutiche ma non dipendevano da minacce reali. Tant’ è che molti, ancora oggi, ritengono che non sia stata altro che una colossale montatura.
Non è un caso che proprio a partire da quell’ evento ci sia stata una progressiva erosione nella fiducia in quel fondamentale strumento di protezione che è la vaccinazione, con percentuali di adesione scesi a livelli minimi. A poco valgono gli appelli, i moniti, le paure evocate (8000 morti all’ anno!) che hanno solo l’ effetto di rafforzare i sentimenti di avversione nei confronti di istituzioni sanitarie ritenute poco credibili, sentimenti troppo spesso condivisi da coloro che dovrebbero rappresentarle. Sono ancora troppi i medici che si sottraggono alla vaccinazione, venendo meno ad un obbligo di coscienza verso loro stessi e verso i pazienti a cui dovrebbero proporsi come modello.
Il problema è che in Italia l’ influenza è poco conosciuta per quelli che sono gli aspetti clinici e i risvolti epidemiologici. Su questi ultimi intendo focalizzare la mia analisi e le mie riflessioni di oggi.


L’ influenza non è solo responsabile dei classici malanni  respiratori che colpiscono una grande quantità di persone nel periodo invernale e rendono affollati gli ambulatori dei medici e i presidi di pronto soccorso. Può causare anche gravi forme di insufficienza respiratoria e multiorgano, quali quelle che hanno riportato le cronache degli ultimi anni a causa del virus pandemico. Non si limita ad attaccare l’ apparato respiratorio perché anche altri organi, come cuore, cervello e reni, possono essere bersaglio della sua azione. Inoltre facilita ed aggrava processi invasivi da parte di agenti batterici che si estrinsecano sotto forma di polmoniti, meningiti e sepsi. Infine, come la ricerca di questi ultimi anni sta mettendo in evidenza, ha un ruolo importante nell’ ambito delle patologie cardiovascolari.
Ogni anno l’ influenza determina un numero variabile di decessi a seconda della tipologia dei ceppi circolanti, delle caratteristiche climatiche stagionali, dei livelli di immunità preesistenti e/o indotti dalle immunizzazioni attive della popolazione. Quest' ultime possono però risultare insufficienti nei confronti di ceppi di nuova emersione, siano essi ceppi driftati o ceppi completamente nuovi come quelli che provocano le pandemie.  Vi sono due principali metodiche che valutano l’ impatto della malattia in termini di mortalità. La prima considera solo i morti che hanno avuto una diagnosi confermata con indagini di laboratorio. Questo metodo  è molto preciso ma ha un’ alta tendenza a sottostimare il fenomeno, soprattutto nei riguardi della popolazione anziana, in cui molti decessi avvengono per patologie concomitanti e in cui raramente viene ricercata la presenza del virus. Con questo sistema solo poche centinaia di casi vengono attribuiti annualmente all’ influenza.

 In realtà l’ influenza è ritenuta una delle cause maggiori dei picchi di mortalità che si registrano nel corso dei mesi invernali.
 Se analizziamo i grafici che rappresentano la mortalità nel corso dell’ anno notiamo che hanno l’ aspetto di onde con delle punte che corrispondono ai mesi invernali e degli avallamenti corripondenti a quelli estivi. Nei mesi invernali la mortalità aumenta, soprattutto a carico delle fasce più anziane della popolazione, per una serie di motivi:

- Le basse temperature. Vi sono studi che dimostrano che il freddo è in grado di aumentare la pressione arteriosa e l’ emoconcentrazione del sangue, con maggior rischio di fenomeni trombotici. Inoltre abbassa le nostre difese immunitarie.
- L’ inquinamento. E’ stata documentata una relazione lineare tra i livelli di pm10 e la mortalità.
- L’ aumentata circolazione degli agenti infettivi, tra i quali spicca l’ influenza.

A quest’ ultima, sulla scorta di ormai numerosi studi epidemiogici, è stato riconosciuto un ruolo importante nel determinare l’eccesso di mortalità della stagione invernale, in quanto si è visto che a ceppi più virulenti corrispondevano annate con più elevati livelli di mortalità.
 Per riuscire a documentare l' impatto dell' influenza sono stati elaborati vari sistemi statistici.  Già nel 1847 William Farr misurava l’ impatto dell’ influenza a Londra sottraendo il numero delle fatalità registrate durante un inverno relativamente libero da malattia a quelle di un periodo epidemico. Nel corso del 20° e 21° secolo sono stati elaborati via via metodi sempre più sofisticati, mediante l’ applicazione dapprima di strumenti di indagine statistica  e incorporando poi informazioni epidemiologiche relative alla effettiva circolazione virale.
I modelli statistici utilizzati possono essere molto diversi, si va da quelli più semplici costruiti con il metodo originale di Serfling che calcola una linea basale ( come la mortalità nei mesi estivi e nei periodi che subito precedono e seguono quello epidemico) e le variazioni rispetto ad essa, ad altri che ricorrono a tecniche più complesse di regressione multivariata controllando per eventuali variabili confondenti ( temperature, circolazione di altri virus) a stime che misurano l’ eccesso come variazione rispetto alla mortalità attesa sulla base dell’ andamento storico precedente. Tutti questi sistemi utilizzano differenti tipi di mortalità come fonte di dati. Negli Stati Uniti è consuetudine monitorare l’ andamento della stagione mediante il computo delle morti per Polmonite e Influenza o le morti per tutte le cause Respiratorie, Cardiovascolari e Cerebrovascolari mentre in Europa l’ approccio è basato sulle morti per tutte le cause.
Ogni metodo ha i suoi vantaggi e i suoi svantaggi. I metodi che includono cause alternative di morte come possibili confondenti son preferibili perché evitano una sovrastima. L’ eccesso di mortalità è espresso con intervalli di confidenza che indicano un limite minimo e uno massimo in cui è considerato altamente probabile che possa ricadere il valore reale.
Gli Stati Uniti, che sono pionieri nelle ricerche in questo campo e dispongono di un maggior bagaglio conoscitivo, stimano che tra il 1976-77 e il 2006-07 i decessi legati all’ influenza siano oscillati da un minimo di 3000 ad un massimo di 49000.


In Europa si è fatto un calcolo, estrapolando i dati americani, di una media di 38500 morti negli anni che vanno dal 1977 al 2009.

Un esempio emblematico della differenza dei due tipi di approcci, quello basato sul computo dei casi con diagnosi confermata e quello che dipende da un’ analisi statistica, si è avuto nel caso dell’ ultima pandemia. Le cifre ufficiali di questa parlavano di appena 18000 vittime a livello mondiale, rafforzando così le tesi complottiste e  negazioniste che ancora oggi prevalgono nell’ opinione pubblica, mentre meno risalto hanno avuto i risultati degli studi pubblicati negli anni successivi, quando le polemiche si erano ormai smorzate, che hanno messo in luce un bilancio almeno 10 volte più alto  e dando pieno riconoscimento ad un evento, che sia pure su scala minore, si situa legittimamente nel solco delle  pandemie del passato.
Tutti questi sistemi dipendono da un’ analisi retrospettiva dei dati raccolti nei tabulati statistici e richiedono diversi anni per essere completati. Negli USA già da molti anni è disponibile un sistema di sorveglianza rapida della mortalità basato sulle 122 principali aree metropolitane, che coprono 1/6 circa dell’ intera popolazione, che documenta settimanalmente ( con un ritardo di 2-3 settimane) sia la mortalità per tutte le cause, stratificata in base alle diverse fasce di età, sia per Polmonite e Influenza, che rappresenta un’ indice attendibile dell’ andamento della stagione.
In Europa, ma solo per quanto riguarda la mortalità generale e per un numero limitato di paesi e di aree regionali, è attivo da pochi anni ( dal 2008) un sistema di monitoraggio denominato EuroMOMO,  che pubblica su base settimanale i propri dati. E’ grazie ad esso che si è potuto documentare un importante eccesso di mortalità nel corso dell’ ultima stagione in diversi paesi, tra cui Francia, Inghilterra e Svizzera, che ha caratterizzato una stagione dominata da ceppi di nuova emersione e non contenuti nel vaccino dello scorso anno.
L’ Italia al momento, pur aderendo al progetto, non contribuisce con propri dati e questo è un handicap importante perché non ci permette di avere un quadro in tempo reale di come stia procedendo la stagione. Questo ritardo ha implicazioni non solo su di un piano strettamente conoscitivo, ma anche in un ambito culturale più ampio, perché si traduce in una  popolazione e una classe medica italiana meno consapevoli delle minacce attuali e meno preparate a gestire emergenze future.