Uno spettro che dovrebbe spaventare anche l' Europa.
Qualche brivido deve essere corso lungo la schiena dei
medici che si sono ritrovati al convegno annuale della Child Neurology Society,
dove hanno discusso dei numerosi casi, si parlava di più di 100, di paralisi
flaccida acuta (AFP) che hanno colpito i bambini in diversi stati degli USA
nell’arco di poche settimane. Il pensiero è andato certamente agli anni in cui
un' altra malattia imperversava per il
mondo occidentale, lasciandosi alle spalle un numero ingente di
casi con caratteristiche analoghe: parliamo della poliomielite. Facciamo un passo indietro e
ripercorriamo in breve la sua storia.
Il virus era presente probabilmente già in epoche remote ma, prima del XX secolo,
le infezioni da polio interessavano maggiormente i bambini da sei mesi a
quattro anni senza gravi conseguenze. Le condizioni igienico-sanitarie scarse dell'epoca portavano ad
una costante esposizione al virus, fatto che permetteva lo sviluppo di
un'immunità naturale all'interno della popolazione. Nei paesi economicamente
avanzati degli inizi del XX secolo furono apportati miglioramenti nei servizi
igienico-sanitari, compreso lo smaltimento delle acque
reflue e la disponibilità di acqua potabile per tutti. Questi cambiamenti
ridussero l'esposizione al virus nella prima infanzia e, di conseguenza, calò la
diffusione dell'immunità alla malattia e
aumentarono drasticamente il numero di bambini più grandi e adulti a
maggior rischio di complicazioni. La
più tipica e più temuta consisteva in una paralisi acuta di uno o più arti, con
un coinvolgimento a volte dei nervi cranici, dovuto ad una distruzione della
materia grigia del midollo spinale e/o bulbare. Le epidemie si verificavano in
prevalenza nei mesi estivo-autunali e negli anni 50 arrivavano a provocare più di 20000 casi negli USA e 8000 in Italia.
Della recente
epidemia indiziato principale è un virus strettamente imparentato al virus della poliomielite, denominato
Enterovirus-D68 (EV-D68).
A febbraio di quest’anno in California si sono verificati 5 casi di bambini con AFP, altri si erano verificati nei mesi precedenti. Si trattava di
bambini che, a breve distanza dall’esordio di una forma infettiva non
particolarmente severa, venivano colpiti da paralisi di uno o più arti, con
danni del midollo spinale simili a quelli della poliomielite e con esiti
prolungati. In due di questi casi è stato isolato l’ EV-D68.
Passano alcuni mesi e ad agosto, a Kansas City, viene descritta un'insolita epidemia di infezioni gravi respiratorie che colpiscono in modo particolare i bambini. Su ca 300
bambini affetti, il 10-15% presentava complicazioni, come esacerbazioni di
quadri di asma o manifestazioni respiratorie talmente importanti da richiedere
un trattamento intensivo. Situazioni analoghe vengono riportate in
Colorado, Ohio e Illinois. I medici si dicono sconcertati dalla gravità di un’
epidemia definita senza precedenti.
Il virus responsabile risulta essere proprio l’EV-D68.
L’ enterovirus-D68 appartiene alla famiglia dei
Picornavirus, genere enterovirus, di cui altri rappresentanti sono i
rinovirus, gli ecovirus, coxsackievirus, responsabili di numerose infezioni a carico prevalentemente delle vie
respiratorie, nella maggioranza dei casi lievi o asintomatiche, ma a volte
anche di gravi forme di meningite ed encefalite.
L’EV-D68 è conosciuto fin dal
1962, ma fino ad anni recenti si era fatto notare poco. Solo a partire dal 2009 si
sono registrate epidemie di malattie respiratorie nel Nord-America, Europa e
Asia. L’ analisi filogenetica ha mostrato che emergono costantemente diverse
varianti (cladi) del virus, che hanno la tendenza a diffondere rapidamente a
livello mondiale (1).
Intanto, dopo i primi casi registrati ad agosto, l’ epidemia
si allarga a diversi altri stati. La malattia causata da questo virus non
rientra tra quelle soggette a notifica obbligatoria, per cui la CDC di Atlanta,
il massimo organo di sorveglianza sanitaria, fatica all’inizio ad avere il
polso della situazione e nei primi comunicati vengono confermati solo 30 casi
in Missouri e Illinois e, data la mancata presenza di segnali di un aumento
degli accessi negli ospedali per sindromi acute, emette comunicati rassicuranti.
Nello stesso periodo, in Colorado, si
segnalano 9 casi di bambini con paralisi degli arti dopo un episodio febbrile acuto. Si tratta di pazienti con meno di 21 anni, con
insorgenza improvvisa di debolezza degli arti e immagini di lesioni confinate alla
sostanza grigia del midollo spinale. In 6 di 8 pazienti testati sono stati isolati
rinovirus/enterovirus nel rinofaringe, ma non nel liquor, in 4 tipizzati come EV-D68. Casi analoghi si sono verificati in altri 31
stati. Nell’ultimo bollettino ne risultano ufficialmente 88. Purtroppo si contano con le dita di una mano i casi
che hanno avuto un decorso favorevole.
Nell’ultimo periodo
l’epidemia di forme respiratorie ha rallentato e
sembra vicino alla fine. Il bollettino del 20-11 riporta 1121 casi di infezioni
confermate da virus EV-D68, con 12 decessi, tra cui una bimba morta nel sonno.
Diversi casi (214) si sono manifestati anche in Canada,
negli stati della Colombia Britannica e dell’ Alberta dove sono stati documentati
almeno 6 casi di paralisi flaccida
e un giovane uomo è deceduto.
Ma i casi non si limitano al nuovo mondo. In Francia è stato
recentemente riportato un caso di paralisi flaccida in un bambino di 4 anni in precedenza sano che,
dopo sintomi di tipo meningeo, ha presentato un quadro di paralisi dei 4 arti e
disfagia. Le immagini di risonanza hanno mostrato lesioni delle radici ventrali
dei nervi della coda equina. L’EV–D68 è stato isolato dal rinofaringe, dai
bronchi e dalle feci.
Gli esperti della CDC esprimono cautela e affermano che l’attribuzione della malattia alla nuova
entità rimane incerta, data la non univoca identificazione dell’ agente causale
e la non dimostrata correlazione tra la presenza del virus e il quadro
neurologico. In effetti ci sono molte altre possibili cause di AFP, che può
essere dovuta sia a malattie di tipo infettivo sia di tipo degenerativo o autoimmune
(Guillain-Barré, mielite trasversa, la poliradiculoneurite, etc).
Ma ci sono anche importanti ragioni che fanno ritenere questa
non solo l’ipotesi principale, ma anche l’unica plausibile.
Vediamo i motivi
che portano a sostenere questa tesi:
-la concomitanza con l’ epidemia da EV-D68 che ha provocato
diverse centinaia di casi severi nello stesso periodo
- la tendenza dei casi
a manifestarsi non solo in maniera isolata ma anche raggruppati dal
punto di vista spazio-temporale (cluster) e preceduti da sintomi quali febbre e
sintomi respiratori, il che avalla l’ipotesi di una forma infettiva
-la positività delle
ricerche virali in diversi casi anche se non in tutti. Si obietta che il
virus non sia stato isolato dal liquor ma solo da altre sedi. In
passato sono documentati due episodi di AFP in cui l’ enterovirus è
stato isolato dal liquor e inoltre anche il virus della polio solo raramente è
stato isolato nel liquor (5,6% dei casi ha positività della ricerca nel CSF, secondo dati dell' OMS)
-la dimensione dell’epidemia, che non ha precedenti nella
storia degli USA. In precedenza solo l’EV-71, un altro eneterovirus diffuso soprattutto in Asia, aveva causato focolai di severi quadri neurologici,
compresi 5 di tipo paralitico, a Denver nel Colorado (2), nel 2003 e nel 2005, con 8 casi in ciascun anno. Solo in 5 casi è stata documentata la
presenza del virus nel liquor.
Nel 1987 si era verificata un’ altra epidemia con 45 casi di
EV-71, 27 dei quali con manifestazioni neurologiche, in Alaska Pennsylvania e
New Jersey.
-la fine dell’epidemia di forme respiratorie da EV-D68 ha
coinciso con la fine delle forme di AFP
Ora che l’epidemia sta volgendo al termine possiamo tirare
un sospiro di sollievo e allontanare i fantasmi di una nuova polio che torni a
minacciare l’ umanità con il suo pesante fardello. Può darsi che
questa epidemia non si debba più ripetere o si ripresenti solo a distanza di
parecchi anni, ma è un evento da non sottovalutare e da tenere monitorato attentamente
nelle prossime stagioni, non solo negli Stati Uniti ma anche negli stati
europei, dove invece è giunta scarsissima eco di questi avvenimenti. Proprio in questi giorni l’ ECDC ha invitato i paesi europei ad essere vigilanti riguardo la possibile presenza anche in Europa di malattie legate all’ EV-D68.
1)Worldwide emergence of multiple clades of enterovirus 68
J Gen Virol. Sep 2012; 93(Pt 9): 1952–1958. doi: 10.1099/vir.0.043935-0
2) Outbreak of Neurologic Enterovirus Type 71 Disease:
A Diagnostic ChallengeClin Infect Dis. (2007) 45 (8): 950-957. doi: 10.1086/521895
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