lunedì 11 giugno 2018

Bambini morti per influenza: i conti non tornano






Nel bollettino nr. 22 di sorveglianza dell'influenza negli USA (Fluview), insieme ai resoconti sull'andamento settimanale, viene riportato il bilancio dei bambini deceduti a causa dell'influenza: 172 bambini sono morti nel corso della stagione 2017-18. E' un numero, ancora parziale perché altri si aggiungeranno nelle prossime settimane e mesi, che segna un record da quando è iniziata questa sorveglianza, con l'eccezione della stagione pandemica. Significativamente l'80% non era vaccinato. Il 40% è morto al di fuori dell'ospedale.

E’ dal 2003-04 che negli USA le morti pediatriche sono oggetto di ricerca attiva e di segnalazione obbligatoria. Nel corso di quella stagione, dominata da un ceppo particolarmente virulento del virus H3N2, denominato Fujian,il bilancio finale fu di 153 bambini morti. A causa dei numerosi decessi registrati già agli inizi di quella stagione, venne richiamato velocemente in patria Timothy Uyeki, pediatra ed esponente di punta del CDC di Atlanta. Uyeki stava prendendo parte al V congresso internazionale Options for the Control of Influenza di Okinawa




dove aveva presentato un poster in cui venivano documentati 8 casi, non correlati tra loro, di bambini sani deceduti a distanza di pochissimo tempo dal manifestarsi dei primi segni di malattia, a causa dell’influenza. E’ la prima segnalazione ufficiale di morti di questo tipo e, come mi ha raccontato lo stesso Uyeki, venne accolta con scetticismo dai partecipanti europei al congresso. Ma a tragica conferma di questo fenomeno, un terzo dei decessi avvenuti in quell’anno negli USA aveva le caratteristiche descritte dal poster di Uyeki, che possiamo definire morti fulminanti.

Le morti pediatriche negli USA variano numericamente da una stagione all’altra, da un minimo di 37 (2011-12) ad un massimo raggiunto proprio quest’anno, considerando a parte la stagione pandemica che di morti ne ha registrate 358 e, va tenuto presente, si tratta di bilanci solo parziali. Esperti del CDC stimano che almeno altrettante morti sfuggano ai sistemi di indagine impiegati, seppure molto sofisticati.

Sono state pubblicate due revisioni sulla rivista Pediatrics. La prima, relativa agli anni dal 2004 al 2013 documenta 830 morti pediatriche, età media 7 anni, 43% in assenza di fattori di rischio e il 35% in modo fulminante. Nella seconda più recente, relativa agli anni dal 2010 al 2016, le morti sono state 675, con un’età media di 6 anni, il 50% sani. In più di un terzo dei casi le morti sono state fulminanti.

La vaccinazione, se anche è vero che non sempre è in grado di salvare la vita, si dimostra efficace in un'alta proporzione di casi, secondo quanto riportato da uno studio del 2017 che dimostra come il vaccino prevenga il 51% dei decessi nei bambini ad alto rischio ed il 65% nei bambini sani.

L’Italia è una terra che deve considerarsi “fortunata”, almeno secondo le tabelle annuali dell’Istat secondo cui le morti pediatriche per influenza sono poche unità. Tralasciando il fatto che negli USA quasi il 50% dei bambini si vaccinano ogni anno e che, grazie a questo, molti eventi fatali sono prevenuti, anche basandosi sulle cifre ufficiali e facendo una semplice proporzione in base al numero di abitanti, in Italia dovremmo aspettarci da 5 a 30 decessi ogni anno. Personalmente non credo alla buona sorte e ritengo che si debba più realisticamente pensare ad una sotto-notifica sistematica. Molti casi sfuggono verosimilmente alla nostra sorveglianza e questo avviene per due ragioni. La prima è una scarsa attenzione al fenomeno: da noi l'influenza è considerata una malattia fondamentalmente banale o un problema esclusivo per gli anziani e per i malati gravi. Se talvolta una persona sana ( compreso un bambino) muore con diagnosi di influenza, ci deve sempre essere qualche patologia nascosta. La seconda fa riferimento alle due diverse modalità del decesso: una caratterizzata da un progressivo peggioramento con la frequente comparsa di complicazioni, legate spesso a sovrapposizioni di altri patogeni, un'altra che è quella che abbiamo definito morte fulminante, con un rapido deterioramento delle funzioni vitali che porta a morte in tempi molto ristretti, talvolta anche in assenza si sintomi di qualsiasi tipo (morte improvvisa). Nel primo caso sono più interessati bambini affetti da precedenti patologie che indeboliscono le difese immunitarie, nel secondo abbiamo soprattutto bambini sani probabilmente vittime di una risposta eccessiva e sregolata, forse anche a a causa di predisposizione genetica, del loro sistema immunitario, che porta ad una compromissione rapida di uno o più organi. I decessi dei primi avvengono solitamente in ospedale, dopo un ricovero della durata di più giorni durante il quale è più agevole una definizione diagnostica delle cause. Nel caso delle morti improvvise e fulminanti, che avvengono molto spesso a casa o durante il percorso in ospedale, la causa di morte può essere identificata solo al termine di un lavoro lungo e minuzioso che prevede un’attenta ispezione anatomica, un idoneo prelievo e un’adeguata conservazione dei tessuti, nonché l’utilizzo di tecnologie diagnostiche avanzate come quelle di tipo molecolare. Solo a distanza di uno-due mesi, a volte anche in tempi più lunghi, si può arrivare all’accertamento della causa di morte, che comunque non sempre sarà possibile determinare. Per arrivare a questo traguardo è fondamentale che ci sia una consapevolezza dell’esistenza di questi quadri che orienti nel modo giusto la ricerca da parte dei medici legali. Purtroppo in Italia questa consapevolezza manca e molti di questi casi non vengono neppure indagati o lo sono in modo inadeguato.

Non deve pertanto meravigliare se le morti fulminanti accertate di bambini italiani negli ultimi 10 anni si contano sulle dita di una mano, due nel primo anno della pandemia e altre 4 negli anni successivi, soprattutto a causa del virus H1N1. In realtà, le cronache dei giornali documentano numerosi casi che avvengono ogni anno in concomitanza con l'epidemia influenzale e con caratteristiche che possiamo definire suggestive. Quasi mai viene identificata la causa, lasciando in preda ad un totale smarrimento le famiglie, che sono spesso spinte a cercare responsabilità là dove non ci sono. In questi anni ho raccolto la testimonianza di molti colleghi che sono stati ingiustamente accusati di non aver riconosciuto la gravità o di non aver trattato adeguatamente tali situazioni.

Nel 2012 è stato pubblicato un mio articolo sulla rivista JPHRS, in cui documento come molte morti con le caratteristiche  delle morti fulminanti e improvvise si siano verificate in Italia nel corso della stagione 2010-11, contraddistinta da una seconda ondata del virus pandemico, il triplo rispetto alla stagione successiva che ha visto il ritorno del virus H3N2. La mia intenzione non era quella di dimostrare l'esistenza delle morti fulminanti anche nel nostro paese, ma di sollevare la questione con la speranza che potesse nascerne un dibattito. Così non è stato...

La stagione appena trascora è stata una delle più dure degli ultimi 20 anni, con 8500000 casi di malattia influenzale, quasi 764 persone ricoverate in terapia intensiva e 173 morte, tra questi anche 11 bambini, due in modo fulminate. Lascia ben sperare che si inizino a riconoscere questi quadri, ma molta strada è ancora da percorrere se consideriamo che nel corso della stagione almeno altri 23 bambini sono morti in modo improvviso e fulminante, senza che sia stata fatta nessuna chiarezza sulle cause.










1 commento:

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